子宫内膜异位症的研究及治疗进展
【摘 要】 目前子宫内膜异位症的发病机制尚不清楚，现代医学对内异症的病因和治疗的研究研究成果众多，但也尚无定论。现阶段关于内异症发病机制的学说包括子宫内膜种植学说、在位内膜学说、体腔上皮化生学说、干细胞学说、免疫学说等。手术治疗以腹腔镜手术治疗应用最广，药物治疗包括假孕疗法、假绝经疗法等，中医药治疗本病也取得了明显成效。临床上应根据患者的年龄、病情及生育要求等进行个性化治疗，中西医取长补短，为内异症的研究和治疗做出贡献。
【关键词】 子宫内膜异位症； 研究； 治疗
子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫内膜以外的部分出现、生长、浸润、反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛和不育等[1]。异位子宫内膜可以侵犯全身任何部位，但绝大多数位于盆腔，其中宫骶韧带子宫直肠陷凹及卵巢为最常见的受侵犯部位，其次为子宫浆膜、输卵管、乙状结肠、腹膜脏层、阴道直肠膈，内异症是一种常见的雌激素依赖性和自身免疫反应性疾病。其中发生于卵巢的病灶，形成卵巢子宫内膜异位症(OEM，俗称卵巢巧克力囊肿)。近年来子宫内膜异位症的发病率有明显的上升趋势，是目前妇科疾病的常见病和多发病，严重影响着妇女的正常工作秩序和生活质量。
1 子宫内膜异位症的病因研究进展
目前各种针对子宫内膜异位症的研究层出不穷，包括病因学认识、实验机制研究及流行病学的临床大样本量的研究等，为内异症的预防和治疗提供了多种途径，但规范化的诊疗原则尚无定论[2]。学术界对内异症的发病机制先后提出了多种学说，主要包括：子宫内膜种植学说、在位内膜学说、体腔上皮化生学说、干细胞学说、免疫学说等。
1.1 子宫内膜种植学说
国外学者Sampson提出的经血逆流“种植学说”被广泛接受。主要观点是内膜细胞黏附到腹膜表面，随后侵入腹膜间皮细胞层，种植灶部位发生炎症反应，炎症细胞募集，新生血管在病灶周围生成，内膜细胞增殖，子宫内膜异位病灶逐渐形成。临床上在月经期行剖腹探查术时可在盆腔中发现经血，且经血中往往可查见子宫内膜。剖宫产术后所形成的腹壁疤痕内膜异位病灶，是种植学说的最好例子。此外， 猕猴实验已证实经血直接流入腹腔可在盆腔内形成典型的子宫内膜异位症。但近年来有流行病学调查显示，80%～90%的育龄妇女中存在经血逆流，但只有10%～15%发生子宫内膜异位症。同时，种植学说也不能解释超越盆腔以外的子宫内膜异位症。
1.2 在位内膜学说
郎景和教授认为子宫内膜在机体全身或局部免疫功能和状态、细胞因子、激素、炎症状态等多因素共同作用下在宫外经过黏附“血管形成”侵袭，从而种植“生长”，导致了内异症的发生发展，在整个过程中在位内膜起着决定性的作用，由此继承和发展了经血逆流学说，提出了“在位内膜学说”。郎教授团队通过研究、分析病灶处在位子宫内膜与正常子宫内膜之间在基因表达、生物学特性等方面的差异，总结出在位内膜的特殊性主要表现在：1)从基因层面来看，目前已找到多个差异片段和差异基因；2)从组织形态及超微结构来看，在位内膜胞质中细胞器、微绒毛功能活跃，分泌细胞增加，易于在位内膜迁徙、侵袭、种植和血管增生；3)在位内膜对雌激素的刺激敏感性更高[3]。
1.3 体腔上皮化生学说
有研究认为，卵巢上皮、 盆腔腹膜都是由体腔上皮分化而来的组织，它们仍具有高度化生潜能，异位病灶的形成是由于上述组织长期反复受到经血、慢性炎症等刺激因素后均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，由此形成了“体腔上皮化生学说”[4]。然而目前尚无科学实验证实已分化的腹膜等组织存在进一步分化的能力，因此这一学说仍存在较大争议。
1.4 干细胞学说
人体组织中(如骨髓、种植内膜碎片、部分种植部位组织等)可能含有具有多向分化潜能的干细胞，这些细胞具有很强的横向分化潜能和可塑性。有研究表明子宫内膜异位症的发病可能与这类干细胞有关，并提出了“干细胞学说”。这些具有很强的分化潜能和可塑性的干细胞被视为“种子”， 逆流经血、病灶局部微环境及高雌激素的全身环境可以视作“土壤”，当“种子”与“土壤”两个要素同时存在，则具备了子宫内膜异位症的条件。
1.5 免疫学说
当前有研究认为，子宫内膜异位症可能是一种免疫性疾病，免疫系统功能异常是随经血逆流的子宫内膜组织在病灶部位种植、生长的先决条件。免疫学说认为，局部炎症反应和免疫反应等免疫因素可能与子宫内膜异位症的发生和发展及内膜损害的起始和维持有着广泛的联系[3]。
2 子宫内膜异位症的治疗研究进展
2.1 期待疗法
期待疗法是指按时对内异症患者进行随访，给予前列腺素合成酶抑制剂(如吲哚美辛、布洛芬等)对症处理经期腹痛。对有生育要求的患者尽早行不孕不育的各项优生优育检查，如子宫碘油造影、通液术等。首先应行腹腔镜检查，如腹腔镜下输卵管通液，对轻微病灶可在镜下处理，解除输卵管的扭曲，分解盆腔粘连，维持盆腔的正常生理环境，促使其尽早受孕。一旦妊娠， 异位病灶则坏死萎缩，分娩后内异症症状缓解并有望治愈[5]。
2.2 手术治疗
手术治疗的目的是去除病灶，恢复正常解剖结构。手术范围的选择要依据患者的年龄、生育要求、既往病史、内异症病变的范围及本人意愿等综合考虑[5]。腹腔镜检查是诊断子宫内膜异位症的金标准。当前内异症腹腔镜诊治术作为目前临床中的新型治疗措施正在逐渐开展，其适应症为：盆腔疼痛不可忍需要手术治疗者；子宫内膜异位症伴不孕的患者；卵巢内膜样囊肿直径小于3cm药物治疗无效，或囊肿直径大于5cm者。腹腔镜诊治术属微创手术，创伤轻，创口小，对腹腔环境干扰小，能有效减少术后盆腔粘连，给子宫内膜异位症需要手术治疗的患者带来了福音。
2.3 药物治疗
2.3.1 西药治疗 子宫内膜异位症是雌激素依赖性疾病，药物治疗的主要目的是为了抑制雌激素合成而使异位内膜病灶坏死、萎缩，阻断下丘脑-垂体-卵巢性腺轴的刺激，用于控制症状(如痛经等)。目前主要治疗方法包括假孕疗法、假绝经疗法、免疫调节治疗法、雄激素疗法、药物性卵巢切除疗法等。常用药物为甲基睾丸素、丹那唑、口服避孕药等[6]。甲基睾丸素的应用可直接对抗雌激素，引起子宫内膜的萎缩。持续应用丹那唑可抑制促性腺激素，使卵巢功能减退，内膜萎缩。口服避孕药，特别是含高效孕激素类制剂，可抑制排卵，使子宫内膜和异位内膜萎缩，减少经量，缓解痛经等。
2.3.2 中药治疗 子宫内膜异位症属中医“癥积”范畴，而内异症中医诊断“血瘀证”的确立，为该病的中医药防治提供了基本的研究思路。近年来，虽然传统中医学对内异症病因病机有了新的认识，但均可看作“血瘀”证型的延伸。治疗上遣方用药也多以活血化瘀为主，有研究表明，在治疗子宫内膜异位症的用药中以当归、丹参、白术使用频率最高。中医药对缓解内异症引起的痛经、不孕、慢性盆腔痛等有良好的疗效。
子宫内膜异位症是妇科常见病、多发病，现关于此病的研究众多，但尚无统一定论。治疗也多是对症治疗，应根据患者的年龄、病情及生育要求等综合考虑，手术治疗和药物治疗相互配合，以期为内异症患者解除病痛。
参考文献
[1] 詹瑾.子宫内膜异位症中西医治疗进展[J].辽宁中医药大学学报，2014，16(12)：124-127.
[2] 沈春晖.子宫内膜异位症中西医病因学研究进展[J].中国中医基础医学杂志，2012，18(12)：1398-1401.
[3] 韦妙成.子宫内膜异位症发病机制的研究进展[J].海南医学，2014，25(07)：1007-1009.
[4] 李新.子宫内膜异位症的研究进展[J].佛山科学技术学院学报(自然科学版)，2010，28(03)：70-75.
[5] 杜娟.子宫内膜异位症的治疗进展[J].医学理论与实践，2011，24(08)：888-890.
[6] 宋誌.子宫内膜异位症的治疗进展[J].天津药学，2010，22(03)：73-76., 百拇医药(袁江莎)
【关键词】 子宫内膜异位症； 研究； 治疗
子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫内膜以外的部分出现、生长、浸润、反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛和不育等[1]。异位子宫内膜可以侵犯全身任何部位，但绝大多数位于盆腔，其中宫骶韧带子宫直肠陷凹及卵巢为最常见的受侵犯部位，其次为子宫浆膜、输卵管、乙状结肠、腹膜脏层、阴道直肠膈，内异症是一种常见的雌激素依赖性和自身免疫反应性疾病。其中发生于卵巢的病灶，形成卵巢子宫内膜异位症(OEM，俗称卵巢巧克力囊肿)。近年来子宫内膜异位症的发病率有明显的上升趋势，是目前妇科疾病的常见病和多发病，严重影响着妇女的正常工作秩序和生活质量。
1 子宫内膜异位症的病因研究进展
目前各种针对子宫内膜异位症的研究层出不穷，包括病因学认识、实验机制研究及流行病学的临床大样本量的研究等，为内异症的预防和治疗提供了多种途径，但规范化的诊疗原则尚无定论[2]。学术界对内异症的发病机制先后提出了多种学说，主要包括：子宫内膜种植学说、在位内膜学说、体腔上皮化生学说、干细胞学说、免疫学说等。
1.1 子宫内膜种植学说
国外学者Sampson提出的经血逆流“种植学说”被广泛接受。主要观点是内膜细胞黏附到腹膜表面，随后侵入腹膜间皮细胞层，种植灶部位发生炎症反应，炎症细胞募集，新生血管在病灶周围生成，内膜细胞增殖，子宫内膜异位病灶逐渐形成。临床上在月经期行剖腹探查术时可在盆腔中发现经血，且经血中往往可查见子宫内膜。剖宫产术后所形成的腹壁疤痕内膜异位病灶，是种植学说的最好例子。此外， 猕猴实验已证实经血直接流入腹腔可在盆腔内形成典型的子宫内膜异位症。但近年来有流行病学调查显示，80%～90%的育龄妇女中存在经血逆流，但只有10%～15%发生子宫内膜异位症。同时，种植学说也不能解释超越盆腔以外的子宫内膜异位症。
1.2 在位内膜学说
郎景和教授认为子宫内膜在机体全身或局部免疫功能和状态、细胞因子、激素、炎症状态等多因素共同作用下在宫外经过黏附“血管形成”侵袭，从而种植“生长”，导致了内异症的发生发展，在整个过程中在位内膜起着决定性的作用，由此继承和发展了经血逆流学说，提出了“在位内膜学说”。郎教授团队通过研究、分析病灶处在位子宫内膜与正常子宫内膜之间在基因表达、生物学特性等方面的差异，总结出在位内膜的特殊性主要表现在：1)从基因层面来看，目前已找到多个差异片段和差异基因；2)从组织形态及超微结构来看，在位内膜胞质中细胞器、微绒毛功能活跃，分泌细胞增加，易于在位内膜迁徙、侵袭、种植和血管增生；3)在位内膜对雌激素的刺激敏感性更高[3]。
1.3 体腔上皮化生学说
有研究认为，卵巢上皮、 盆腔腹膜都是由体腔上皮分化而来的组织，它们仍具有高度化生潜能，异位病灶的形成是由于上述组织长期反复受到经血、慢性炎症等刺激因素后均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，由此形成了“体腔上皮化生学说”[4]。然而目前尚无科学实验证实已分化的腹膜等组织存在进一步分化的能力，因此这一学说仍存在较大争议。
1.4 干细胞学说
人体组织中(如骨髓、种植内膜碎片、部分种植部位组织等)可能含有具有多向分化潜能的干细胞，这些细胞具有很强的横向分化潜能和可塑性。有研究表明子宫内膜异位症的发病可能与这类干细胞有关，并提出了“干细胞学说”。这些具有很强的分化潜能和可塑性的干细胞被视为“种子”， 逆流经血、病灶局部微环境及高雌激素的全身环境可以视作“土壤”，当“种子”与“土壤”两个要素同时存在，则具备了子宫内膜异位症的条件。
1.5 免疫学说
当前有研究认为，子宫内膜异位症可能是一种免疫性疾病，免疫系统功能异常是随经血逆流的子宫内膜组织在病灶部位种植、生长的先决条件。免疫学说认为，局部炎症反应和免疫反应等免疫因素可能与子宫内膜异位症的发生和发展及内膜损害的起始和维持有着广泛的联系[3]。
2 子宫内膜异位症的治疗研究进展
2.1 期待疗法
期待疗法是指按时对内异症患者进行随访，给予前列腺素合成酶抑制剂(如吲哚美辛、布洛芬等)对症处理经期腹痛。对有生育要求的患者尽早行不孕不育的各项优生优育检查，如子宫碘油造影、通液术等。首先应行腹腔镜检查，如腹腔镜下输卵管通液，对轻微病灶可在镜下处理，解除输卵管的扭曲，分解盆腔粘连，维持盆腔的正常生理环境，促使其尽早受孕。一旦妊娠， 异位病灶则坏死萎缩，分娩后内异症症状缓解并有望治愈[5]。
2.2 手术治疗
手术治疗的目的是去除病灶，恢复正常解剖结构。手术范围的选择要依据患者的年龄、生育要求、既往病史、内异症病变的范围及本人意愿等综合考虑[5]。腹腔镜检查是诊断子宫内膜异位症的金标准。当前内异症腹腔镜诊治术作为目前临床中的新型治疗措施正在逐渐开展，其适应症为：盆腔疼痛不可忍需要手术治疗者；子宫内膜异位症伴不孕的患者；卵巢内膜样囊肿直径小于3cm药物治疗无效，或囊肿直径大于5cm者。腹腔镜诊治术属微创手术，创伤轻，创口小，对腹腔环境干扰小，能有效减少术后盆腔粘连，给子宫内膜异位症需要手术治疗的患者带来了福音。
2.3 药物治疗
2.3.1 西药治疗 子宫内膜异位症是雌激素依赖性疾病，药物治疗的主要目的是为了抑制雌激素合成而使异位内膜病灶坏死、萎缩，阻断下丘脑-垂体-卵巢性腺轴的刺激，用于控制症状(如痛经等)。目前主要治疗方法包括假孕疗法、假绝经疗法、免疫调节治疗法、雄激素疗法、药物性卵巢切除疗法等。常用药物为甲基睾丸素、丹那唑、口服避孕药等[6]。甲基睾丸素的应用可直接对抗雌激素，引起子宫内膜的萎缩。持续应用丹那唑可抑制促性腺激素，使卵巢功能减退，内膜萎缩。口服避孕药，特别是含高效孕激素类制剂，可抑制排卵，使子宫内膜和异位内膜萎缩，减少经量，缓解痛经等。
2.3.2 中药治疗 子宫内膜异位症属中医“癥积”范畴，而内异症中医诊断“血瘀证”的确立，为该病的中医药防治提供了基本的研究思路。近年来，虽然传统中医学对内异症病因病机有了新的认识，但均可看作“血瘀”证型的延伸。治疗上遣方用药也多以活血化瘀为主，有研究表明，在治疗子宫内膜异位症的用药中以当归、丹参、白术使用频率最高。中医药对缓解内异症引起的痛经、不孕、慢性盆腔痛等有良好的疗效。
子宫内膜异位症是妇科常见病、多发病，现关于此病的研究众多，但尚无统一定论。治疗也多是对症治疗，应根据患者的年龄、病情及生育要求等综合考虑，手术治疗和药物治疗相互配合，以期为内异症患者解除病痛。
参考文献
[1] 詹瑾.子宫内膜异位症中西医治疗进展[J].辽宁中医药大学学报，2014，16(12)：124-127.
[2] 沈春晖.子宫内膜异位症中西医病因学研究进展[J].中国中医基础医学杂志，2012，18(12)：1398-1401.
[3] 韦妙成.子宫内膜异位症发病机制的研究进展[J].海南医学，2014，25(07)：1007-1009.
[4] 李新.子宫内膜异位症的研究进展[J].佛山科学技术学院学报(自然科学版)，2010，28(03)：70-75.
[5] 杜娟.子宫内膜异位症的治疗进展[J].医学理论与实践，2011，24(08)：888-890.
[6] 宋誌.子宫内膜异位症的治疗进展[J].天津药学，2010，22(03)：73-76., 百拇医药(袁江莎)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 妇产科 > 子宫内膜异位症