30例剖宫产术后子宫疤痕妊娠临床分析(1)
【摘要】目的：探讨分析剖宫产术后子宫切口疤痕妊娠的诊治过程，提高剖宫产术后子宫切口疤痕妊娠的诊治水平。方法：回顾性分析本院2014年2月至2017年2月诊治的30例剖宫产术后子宫切口疤痕妊娠的临床资料。结果：30例患者均治愈并保全子宫，保留了生育功能。结论：剖宫产术后子宫切口疤痕妊娠必需“早诊断、早治疗”，“药物治疗、介入治疗、手术治疗”的联合应用是治疗剖宫产术后子宫切口疤痕妊娠的有效方法，根据患者的病情及其要求选择适合的方法。
【关键词】剖宫产术后；妊娠；诊治分析
剖宫产术后子宫疤痕妊娠(CSP)是指受精卵在既往剖宫产手术后子宫疤痕处着床和发育的特殊类型的异位妊娠，是剖宫产远期并发症之一。随着剖宫产的不断增加，CSP的病例已不再罕见。CSP发病早期易与先兆流产、难免流产、宫颈妊娠混淆，必需结合血HCG、B超或MRI等辅助检查确诊。CSP如能早期诊断明确，积极处理，且处理得当，能有效地减少并发症发生，保全子宫即生育功能以及挽救患者生命；CSP漏诊或处理不恰当，可能致患者失血性休克、子宫破裂、给患者身心健康造成威胁甚至危及生命。本文作者通过回顾本院在2014年2月至2017年2月诊治的30例患者诊治过程分析，总结经验，阐述如下。
1资料与方法
1.1研究对象
回顾本院妇科在2014年2月至2017年2月诊治30例CSP患者，年龄28～45岁，平均(36.0±5.1)岁，所有病例均有剖宫产史，其中1例有2次剖宫产史，剖宫产方式均为子宫下段横切口，距前次剖宫产时间为4～12年，平均时间为(6.00±3.12)年，23例有药流或人工流产史，平均流产次数为(2.54±1.21)次。
1.2症状和体征
患者均有停经史，停经时间为33～75天，24例患者在孕早期有不规则阴道流血或下腹部隐痛，3例为忽略性药流或人工流产术中大出血，1例为人工流产术后20天阴道大出血。患者孕早期检查发现子宫增大与停经月份相当，如合并子宫肌瘤则大于停经月份。
1.3辅助检查
1.3.1血HCG升高及孕酮升高 其数值与正常宫内妊娠同期相当，与对应周数基本符合，本组中最低的血HOG为1500miu/mL(停经6周)，最高50000miu/mL(停經75天)。
1.3.2 B超检查 以经阴道彩色多普勒超声检查确诊，超声图像主要有以下特点：1)子宫腔内无孕囊；2)宫颈管内无孕囊；3)孕囊或混合性包块位于子宫峡部前壁；4)孕囊和膀胱间肌壁变薄或消失。对于有剖宫产史的妊娠患者B超需特别注意妊娠囊与子宫切口疤痕的关系、周围血流是否丰富、妊娠囊与膀胱的距离的组织连续性。
1.3.3磁共振(MRD检查 MRI对软组织分辨率高，能多方位及多层面成像，尤其对胎盘植入的敏感度明显高于B超，故对B超不能明确诊断的患者可行MRI检查，但是MRI费用较高，所以不作为首选。
1.3.4腹腔镜或开腹术探查 术中可见子宫下段剖宫产疤痕处膨大，甚至局部可见紫蓝色妊娠囊。
2治疗方案
2.1药物治疗
本组采用的药物有两种，即米非司酮和甲氨蝶呤。米非司酮的作用是让蜕膜组织逐渐坏死，从而将胚胎死亡，临床应用为50mg/d×5，空腹口服，MTX是影响细胞中胸腺嘧啶核苷与嘌呤核苷酸的合成，从而让滋养细胞死亡，临床应用计量为50mg/m2，宫颈局部注射或肌肉注射1次。用药后1周复查血HCG，必要时可重复使用，计量同上。药物治疗CSP时，联合使用米非司酮及甲氨蝶呤可增加疗效。
2.2手术治疗
2.2.1 B超引导下孕囊穿刺术 在B超指引下定位，采用穿刺针经腹或经阴道在B超引导下进针刺入孕囊内，抽出囊内液体向囊内注入MTX 50mg/m2，术后检测血HCG。
2.2.2介入治疗 具体操作：从患者股动脉穿刺行子宫动脉插管，通过血管造影明确出血部位和情况后，予MTX50mg/m2灌注，再予明胶海绵栓塞子宫动脉中断血流，创伤小、止血快。术后一般有下腹痛、发热、MTX所导致的胃肠道药物反应、血栓形成等并发症。本组行此手术15例，手术均成功。15例患者术后均有下腹痛，3例术后发热，最高达39℃，经抗炎及对症治疗后恢复正常，无1例发生栓塞。术后检测血HOG，在3～7天内行清官术，手术顺利，出血少，术后血HCG明显下降，为患者保全子宫而且口患者出血不多。
2.2.3清官术 一般在药物治疗或介入治疗后血HCG下降、B超提示病灶血流减少或消失后，子宫切口疤痕厚度在4mm以上，患者生命体征平稳，在备血、纱布填塞或球囊压迫、介入或手术备好的情况下行清宫术，如出血较多，可行缩宫素药物治疗，纱布官腔填塞或行导尿管球囊置入官腔内压迫止血，有一定疗效，如出血多而且活跃需行介入行子宫动脉栓塞治疗甚至子宫切除术治疗。
2.2.4官腔镜或与腹腔镜联合下行病灶切除术 本组中有3例行此手术。1例为妊娠物与膀胱之问的子宫血管层为1mm，另2例为人工流产术后出血，B超提示子宫疤痕憩室形成明显，术中切除疤痕妊娠物并行憩室修补术，手术顺利，术后血HCG明显下降。官腔镜使用于阴道流血少、妊娠物向官腔内生长，血HCG值不高的患者；腹腔镜使用于妊娠物向腹腔或向膀胱生长，或经介入治疗术后的患者；宫腹腔镜手术技术较高，难度较大，需在患者生命体征平稳、阴道出血不多的情况、医生腔镜技术成熟的情况下才能选择。
2.2.5经腹或经阴道行病灶切除术及子宫切口疤痕修补术对于无条件眭介入治疗或经介入治疗失败阴道大出血致失血性休克危及生命，需积极经腹探查，切开子宫取出妊娠物再行子宫切口疤痕切除修补术。如阴道流血不多而且子宫疤痕妊娠病灶距离子宫颈近，可行经阴道子宫疤痕切除修补术。, 百拇医药(张美凤)
【关键词】剖宫产术后；妊娠；诊治分析
剖宫产术后子宫疤痕妊娠(CSP)是指受精卵在既往剖宫产手术后子宫疤痕处着床和发育的特殊类型的异位妊娠，是剖宫产远期并发症之一。随着剖宫产的不断增加，CSP的病例已不再罕见。CSP发病早期易与先兆流产、难免流产、宫颈妊娠混淆，必需结合血HCG、B超或MRI等辅助检查确诊。CSP如能早期诊断明确，积极处理，且处理得当，能有效地减少并发症发生，保全子宫即生育功能以及挽救患者生命；CSP漏诊或处理不恰当，可能致患者失血性休克、子宫破裂、给患者身心健康造成威胁甚至危及生命。本文作者通过回顾本院在2014年2月至2017年2月诊治的30例患者诊治过程分析，总结经验，阐述如下。
1资料与方法
1.1研究对象
回顾本院妇科在2014年2月至2017年2月诊治30例CSP患者，年龄28～45岁，平均(36.0±5.1)岁，所有病例均有剖宫产史，其中1例有2次剖宫产史，剖宫产方式均为子宫下段横切口，距前次剖宫产时间为4～12年，平均时间为(6.00±3.12)年，23例有药流或人工流产史，平均流产次数为(2.54±1.21)次。
1.2症状和体征
患者均有停经史，停经时间为33～75天，24例患者在孕早期有不规则阴道流血或下腹部隐痛，3例为忽略性药流或人工流产术中大出血，1例为人工流产术后20天阴道大出血。患者孕早期检查发现子宫增大与停经月份相当，如合并子宫肌瘤则大于停经月份。
1.3辅助检查
1.3.1血HCG升高及孕酮升高 其数值与正常宫内妊娠同期相当，与对应周数基本符合，本组中最低的血HOG为1500miu/mL(停经6周)，最高50000miu/mL(停經75天)。
1.3.2 B超检查 以经阴道彩色多普勒超声检查确诊，超声图像主要有以下特点：1)子宫腔内无孕囊；2)宫颈管内无孕囊；3)孕囊或混合性包块位于子宫峡部前壁；4)孕囊和膀胱间肌壁变薄或消失。对于有剖宫产史的妊娠患者B超需特别注意妊娠囊与子宫切口疤痕的关系、周围血流是否丰富、妊娠囊与膀胱的距离的组织连续性。
1.3.3磁共振(MRD检查 MRI对软组织分辨率高，能多方位及多层面成像，尤其对胎盘植入的敏感度明显高于B超，故对B超不能明确诊断的患者可行MRI检查，但是MRI费用较高，所以不作为首选。
1.3.4腹腔镜或开腹术探查 术中可见子宫下段剖宫产疤痕处膨大，甚至局部可见紫蓝色妊娠囊。
2治疗方案
2.1药物治疗
本组采用的药物有两种，即米非司酮和甲氨蝶呤。米非司酮的作用是让蜕膜组织逐渐坏死，从而将胚胎死亡，临床应用为50mg/d×5，空腹口服，MTX是影响细胞中胸腺嘧啶核苷与嘌呤核苷酸的合成，从而让滋养细胞死亡，临床应用计量为50mg/m2，宫颈局部注射或肌肉注射1次。用药后1周复查血HCG，必要时可重复使用，计量同上。药物治疗CSP时，联合使用米非司酮及甲氨蝶呤可增加疗效。
2.2手术治疗
2.2.1 B超引导下孕囊穿刺术 在B超指引下定位，采用穿刺针经腹或经阴道在B超引导下进针刺入孕囊内，抽出囊内液体向囊内注入MTX 50mg/m2，术后检测血HCG。
2.2.2介入治疗 具体操作：从患者股动脉穿刺行子宫动脉插管，通过血管造影明确出血部位和情况后，予MTX50mg/m2灌注，再予明胶海绵栓塞子宫动脉中断血流，创伤小、止血快。术后一般有下腹痛、发热、MTX所导致的胃肠道药物反应、血栓形成等并发症。本组行此手术15例，手术均成功。15例患者术后均有下腹痛，3例术后发热，最高达39℃，经抗炎及对症治疗后恢复正常，无1例发生栓塞。术后检测血HOG，在3～7天内行清官术，手术顺利，出血少，术后血HCG明显下降，为患者保全子宫而且口患者出血不多。
2.2.3清官术 一般在药物治疗或介入治疗后血HCG下降、B超提示病灶血流减少或消失后，子宫切口疤痕厚度在4mm以上，患者生命体征平稳，在备血、纱布填塞或球囊压迫、介入或手术备好的情况下行清宫术，如出血较多，可行缩宫素药物治疗，纱布官腔填塞或行导尿管球囊置入官腔内压迫止血，有一定疗效，如出血多而且活跃需行介入行子宫动脉栓塞治疗甚至子宫切除术治疗。
2.2.4官腔镜或与腹腔镜联合下行病灶切除术 本组中有3例行此手术。1例为妊娠物与膀胱之问的子宫血管层为1mm，另2例为人工流产术后出血，B超提示子宫疤痕憩室形成明显，术中切除疤痕妊娠物并行憩室修补术，手术顺利，术后血HCG明显下降。官腔镜使用于阴道流血少、妊娠物向官腔内生长，血HCG值不高的患者；腹腔镜使用于妊娠物向腹腔或向膀胱生长，或经介入治疗术后的患者；宫腹腔镜手术技术较高，难度较大，需在患者生命体征平稳、阴道出血不多的情况、医生腔镜技术成熟的情况下才能选择。
2.2.5经腹或经阴道行病灶切除术及子宫切口疤痕修补术对于无条件眭介入治疗或经介入治疗失败阴道大出血致失血性休克危及生命，需积极经腹探查，切开子宫取出妊娠物再行子宫切口疤痕切除修补术。如阴道流血不多而且子宫疤痕妊娠病灶距离子宫颈近，可行经阴道子宫疤痕切除修补术。, 百拇医药(张美凤)