易贤恩谈“慢携防变汤”的临床应用
【摘要】 目的：探究慢携防变汤的临床应用。方法：回顾性分析慢性乙肝病毒携带者的病因病机及应用慢携防变汤治疗的临床治疗方法。结果：总结了慢性乙肝及乙肝病毒携带者的中医治疗方案为临床治疗提供了参考。结论：慢携防变汤治疗慢性乙肝及病毒携带者效果显著。
【关键词】 乙型肝炎；病毒携带者；中医治疗；辨证论治
我国现有乙肝病毒慢性携带者约2亿，对人群健康危害极大[1]，规范乙型肝炎的治疗事关国计民生。目前乙型肝炎的治疗仍处于传统的西药治疗阶段，但因其价格昂贵，且副作用又较多，疗效也不够理想。近几十年来，中医中药治疗慢性乙型肝炎和乙型肝炎病毒携带者病例积累了较为丰富的临床经验，本人结合在中医临床工作中的经验，浅显的谈一谈“慢携防变汤”的临床应用。
1病因病机
1.1现代医学观点
现代医学认为慢性乙肝病毒携带者，又称为免疫耐受期。乙肝病毒携带者(ASC)是指HBsAg阳性持续6个月以上，很少有肝病相关症状与体征，肝功能基本正常的慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者。
1.2祖国医学观点
目前中医界对慢性HBV携带的病因认识基本在疫毒入侵与正气亏虚两方面，基本病机多为“正邪交争”或“正虚邪恋”。中医学认为，慢性乙肝由湿热疫毒之邪内侵，当人体正气不足无力抗邪时，常因外感、情志、饮食、劳倦而诱发本病。病机特点是湿热疫毒隐伏血分，时常可以引发“湿热蕴结证”；因“肝主疏泄”喜条达，如若情志不畅即可引发“肝郁气滞证”；因“肝病传脾”或湿疫伤脾，即可导致“肝郁脾虚证”；因“肝肾同源”或热毒伤阴或郁久化火伤阴皆可导致“肝肾阴虚证”；因“肝体阴用阳”，久病“阴损及阳”而克脾伤肾即可导致“脾肾阳虚证”；因气血失调，久病致瘀，入络即可导致“瘀血阻络证”。本病的病位主要在肝，常多涉及脾、肾两脏及胆、胃、三焦等腑。病性属本虚标实，虚实夹杂。由于本病的病因、病机、病位、病性复杂多变，病情交错难愈，故应辨明“湿、热、瘀、毒之邪实与肝、脾、肾之正虚”两者之间的关系。由于慢性乙肝可以迁延数年甚或数十年，治疗时应注意以人为本，正确处理扶正祛邪，调整阴阳、气血、脏腑功能。中医理论认为本病发生的病因在于湿，病位在肝胆，与脾胃密切相关，日久可以累及到肾。湿聚为毒，湿毒内阻中焦，脾土受困，遏制脾阳，运化失常形成湿热疫毒。湿热疫毒之邪气内伏是其病理基础，恰遇正气不足、脏腑功能失调所致。
2中医辨证论治
乙型肝炎病毒携带者和中医的湿热之邪密切相关，侵犯人体后又常常表现为肝脏和脾脏的生理功能失调，因此益气健脾、疏肝养肝、清热利湿、凉血解毒是其常用治法。通过中医临床长期的实践观察发现，乙型肝炎病毒攜带者中“脾气亏虚兼中焦湿热”证最为多见，笔者就此证根据自己的临床经验遣药组方为“慢携防变汤”应用于临床。证候：脾气亏虚，疫毒内伏。治疗主方：慢携防变汤(四君子汤+当归补血汤+益气活血解毒汤)。方中包含：炙黄芪20g，党参15g，当归12g，茯苓15g，制首乌12g，虎杖12g，白花蛇舌草12g，丹参15g，白术15g，半枝莲12g，柴胡12g，三七粉3g(分2次冲服)，建曲12g，郁金12g，白芍15g，大枣6枚，甘草6g，杏仁10g，桔梗10g，鳖甲30g(先煎)，生牡蛎30g(先煎)，泽泻9g，桂枝6g。每日1剂，水煎取汁300mL，早晚各半。已达到益气健脾，补益肝肾，祛湿解毒的作用。
3慢携防变汤方义分析
方中炙黄芪益气健脾，扶正祛邪为君药；虎杖、泽泻、白花蛇舌草清热利湿解毒，主攻湿热疫毒为臣药；鳖甲、牡蛎、大枣、甘草等为佐助使药。四君子汤益气健脾，以固后天之本，以扶正祛邪。正所谓“正气不扶毒邪难除，毒邪不攻则正气难扶”。黄芪与当归相配取当归补血汤之意，滋养肝肾以扶正祛邪。鳖甲、白芍、制首乌三味药滋阴养血柔肝兼补益肝肾。“郁不解则血难通，血不行则气必滞”故方中配伍柴胡、郁金疏肝理气解郁，且承“肝气主升，宜疏宜养”之训；三七、丹参活血化瘀以解“久病必瘀”之忧。虎杖、半枝莲、白花蛇舌草清热利湿解毒，主攻湿热疫毒。肝气郁结日久必犯脾胃，中焦壅滞，故用建曲消食和胃以化其滞。泽泻清热利湿，更有活血之妙用。桂枝助阳通阳以利水湿。桔梗、杏仁开宣肺气以遵“肺气宣通，肝气易疏”之旨。大枣、甘草和中调药。全方具有益气健脾、补益肝肾、清热解毒、清热利湿、活血化瘀之功效，最适宜用于中医辨证属于疫毒內伏，脾虚亏虚证的慢性乙型肝炎病毒携带者。
4特色分析
本方遣药组方科学严谨，切中要害，既重点突破又全面兼顾。方中炙黄芪用20g恰到好处。现代药理研究证实，黄芪可诱导干扰素生成，而虎杖、白花蛇舌草具有抑制乙肝病毒作用，剂量也恰好，无苦寒伤胃之弊端[2]。三味药绝妙配伍是本方最大的特色。方中苦杏仁、桔梗宣发疏通肺气以利肝气疏泄，更是众医家容易疏忽之处。鳖甲乃血肉有情之品，滋补肝肾阴血更善于软坚散结。生牡蛎味咸且主入肝经能育阴阳，软坚散结。现代药理研究认为，牡蛎和鳖甲配伍使用有增强免疫功能、抗凝血、抗肝脏损害等作用，牡蛎和鳖甲配伍是本方的又一特别之处，值得临床借鉴。
5适用范围
1)乙型肝炎病毒携带者；2)HBVDNA病毒定量检查阳性者；3)乙肝表面抗原阳性，肝脏B超和肝功能正常者；4)中医专业医师通过检查舌象和脉象无明显异常表现者；5)实验室检查：乙肝肝炎六项指标检测(两对半)呈现“大三阳”和“小三阳”。
6临证注意
乙型肝炎病毒携带者大约占我国总人口的8%～10%，许多的乙型肝炎病毒携带者是在偶然的体检时或者是手术前检查发现的，并没有明显的自我感觉不适症状[3]。这类携带者虽不影响正常工作和学习，但因其有传染性，同时与肝硬化、肝癌有一定的关系，因此应该引起临床一线医务人员的高度重视。
乙型肝炎病毒携带者往往是乙型肝炎发病的“潜伏状态”，从理论上讲及时的防范和治疗是非常必要的，但又没有特效的抗乙肝病毒的药物和治疗方法，加之药物多通过肝脏代谢，用药多杂反而会加重肝脏的负担，所以应慎重对待药物治疗[4]。中医药通过扶正祛邪、疏肝健脾、凉血解毒等方法取得了相对来讲比较好的临床效果。综合考虑，乙型肝炎病毒携带者临床应该以预防为主，以中医药治疗为辅的基本原则处理[5]。虽然对乙型肝炎病毒携带者不予特殊治疗，但一定要做好预防及随访工作，注意自我调养，合理应用中医药调理，防治疾病进一步发展，有效阻断肝硬化的病理进程。因此，正确对待乙型肝炎病毒携带者防治工作，介入心理治疗，加强随访，具有十分重要的临床意义。
参考文献
[1] 王树民，孙慧伶，葛宇黎，等.慢性乙肝病毒携带者肝脏病理与中医证候及体质的相关性探讨[J].浙江中医杂志，2017，52(02)：119.
[2] 黎志全.乙肝的预防与控制问题分析[J].现代诊断与治疗，2015，26(18)：42004201.
[3] 王树民，孙慧伶，葛宇黎，等.慢性乙肝病毒携带者肝脏病理与中医证候及体质的相关性探讨[J].浙江中医杂志，2017，52(02)：119.
[4] 林延超.中医辨证用药与常规用药治疗慢乙肝临床疗效对照分析[J].中国医药科学，2017，07(24)：4244.
[5] 尹燕耀，林云华，宗亚力，等.慢性乙肝病毒携带者肝脏病理与中医证候及体质的相关性探讨[J].北京中医药大学学报，2014，37(03)：204208., 百拇医药(易贤恩 李占香)
【关键词】 乙型肝炎；病毒携带者；中医治疗；辨证论治
我国现有乙肝病毒慢性携带者约2亿，对人群健康危害极大[1]，规范乙型肝炎的治疗事关国计民生。目前乙型肝炎的治疗仍处于传统的西药治疗阶段，但因其价格昂贵，且副作用又较多，疗效也不够理想。近几十年来，中医中药治疗慢性乙型肝炎和乙型肝炎病毒携带者病例积累了较为丰富的临床经验，本人结合在中医临床工作中的经验，浅显的谈一谈“慢携防变汤”的临床应用。
1病因病机
1.1现代医学观点
现代医学认为慢性乙肝病毒携带者，又称为免疫耐受期。乙肝病毒携带者(ASC)是指HBsAg阳性持续6个月以上，很少有肝病相关症状与体征，肝功能基本正常的慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者。
1.2祖国医学观点
目前中医界对慢性HBV携带的病因认识基本在疫毒入侵与正气亏虚两方面，基本病机多为“正邪交争”或“正虚邪恋”。中医学认为，慢性乙肝由湿热疫毒之邪内侵，当人体正气不足无力抗邪时，常因外感、情志、饮食、劳倦而诱发本病。病机特点是湿热疫毒隐伏血分，时常可以引发“湿热蕴结证”；因“肝主疏泄”喜条达，如若情志不畅即可引发“肝郁气滞证”；因“肝病传脾”或湿疫伤脾，即可导致“肝郁脾虚证”；因“肝肾同源”或热毒伤阴或郁久化火伤阴皆可导致“肝肾阴虚证”；因“肝体阴用阳”，久病“阴损及阳”而克脾伤肾即可导致“脾肾阳虚证”；因气血失调，久病致瘀，入络即可导致“瘀血阻络证”。本病的病位主要在肝，常多涉及脾、肾两脏及胆、胃、三焦等腑。病性属本虚标实，虚实夹杂。由于本病的病因、病机、病位、病性复杂多变，病情交错难愈，故应辨明“湿、热、瘀、毒之邪实与肝、脾、肾之正虚”两者之间的关系。由于慢性乙肝可以迁延数年甚或数十年，治疗时应注意以人为本，正确处理扶正祛邪，调整阴阳、气血、脏腑功能。中医理论认为本病发生的病因在于湿，病位在肝胆，与脾胃密切相关，日久可以累及到肾。湿聚为毒，湿毒内阻中焦，脾土受困，遏制脾阳，运化失常形成湿热疫毒。湿热疫毒之邪气内伏是其病理基础，恰遇正气不足、脏腑功能失调所致。
2中医辨证论治
乙型肝炎病毒携带者和中医的湿热之邪密切相关，侵犯人体后又常常表现为肝脏和脾脏的生理功能失调，因此益气健脾、疏肝养肝、清热利湿、凉血解毒是其常用治法。通过中医临床长期的实践观察发现，乙型肝炎病毒攜带者中“脾气亏虚兼中焦湿热”证最为多见，笔者就此证根据自己的临床经验遣药组方为“慢携防变汤”应用于临床。证候：脾气亏虚，疫毒内伏。治疗主方：慢携防变汤(四君子汤+当归补血汤+益气活血解毒汤)。方中包含：炙黄芪20g，党参15g，当归12g，茯苓15g，制首乌12g，虎杖12g，白花蛇舌草12g，丹参15g，白术15g，半枝莲12g，柴胡12g，三七粉3g(分2次冲服)，建曲12g，郁金12g，白芍15g，大枣6枚，甘草6g，杏仁10g，桔梗10g，鳖甲30g(先煎)，生牡蛎30g(先煎)，泽泻9g，桂枝6g。每日1剂，水煎取汁300mL，早晚各半。已达到益气健脾，补益肝肾，祛湿解毒的作用。
3慢携防变汤方义分析
方中炙黄芪益气健脾，扶正祛邪为君药；虎杖、泽泻、白花蛇舌草清热利湿解毒，主攻湿热疫毒为臣药；鳖甲、牡蛎、大枣、甘草等为佐助使药。四君子汤益气健脾，以固后天之本，以扶正祛邪。正所谓“正气不扶毒邪难除，毒邪不攻则正气难扶”。黄芪与当归相配取当归补血汤之意，滋养肝肾以扶正祛邪。鳖甲、白芍、制首乌三味药滋阴养血柔肝兼补益肝肾。“郁不解则血难通，血不行则气必滞”故方中配伍柴胡、郁金疏肝理气解郁，且承“肝气主升，宜疏宜养”之训；三七、丹参活血化瘀以解“久病必瘀”之忧。虎杖、半枝莲、白花蛇舌草清热利湿解毒，主攻湿热疫毒。肝气郁结日久必犯脾胃，中焦壅滞，故用建曲消食和胃以化其滞。泽泻清热利湿，更有活血之妙用。桂枝助阳通阳以利水湿。桔梗、杏仁开宣肺气以遵“肺气宣通，肝气易疏”之旨。大枣、甘草和中调药。全方具有益气健脾、补益肝肾、清热解毒、清热利湿、活血化瘀之功效，最适宜用于中医辨证属于疫毒內伏，脾虚亏虚证的慢性乙型肝炎病毒携带者。
4特色分析
本方遣药组方科学严谨，切中要害，既重点突破又全面兼顾。方中炙黄芪用20g恰到好处。现代药理研究证实，黄芪可诱导干扰素生成，而虎杖、白花蛇舌草具有抑制乙肝病毒作用，剂量也恰好，无苦寒伤胃之弊端[2]。三味药绝妙配伍是本方最大的特色。方中苦杏仁、桔梗宣发疏通肺气以利肝气疏泄，更是众医家容易疏忽之处。鳖甲乃血肉有情之品，滋补肝肾阴血更善于软坚散结。生牡蛎味咸且主入肝经能育阴阳，软坚散结。现代药理研究认为，牡蛎和鳖甲配伍使用有增强免疫功能、抗凝血、抗肝脏损害等作用，牡蛎和鳖甲配伍是本方的又一特别之处，值得临床借鉴。
5适用范围
1)乙型肝炎病毒携带者；2)HBVDNA病毒定量检查阳性者；3)乙肝表面抗原阳性，肝脏B超和肝功能正常者；4)中医专业医师通过检查舌象和脉象无明显异常表现者；5)实验室检查：乙肝肝炎六项指标检测(两对半)呈现“大三阳”和“小三阳”。
6临证注意
乙型肝炎病毒携带者大约占我国总人口的8%～10%，许多的乙型肝炎病毒携带者是在偶然的体检时或者是手术前检查发现的，并没有明显的自我感觉不适症状[3]。这类携带者虽不影响正常工作和学习，但因其有传染性，同时与肝硬化、肝癌有一定的关系，因此应该引起临床一线医务人员的高度重视。
乙型肝炎病毒携带者往往是乙型肝炎发病的“潜伏状态”，从理论上讲及时的防范和治疗是非常必要的，但又没有特效的抗乙肝病毒的药物和治疗方法，加之药物多通过肝脏代谢，用药多杂反而会加重肝脏的负担，所以应慎重对待药物治疗[4]。中医药通过扶正祛邪、疏肝健脾、凉血解毒等方法取得了相对来讲比较好的临床效果。综合考虑，乙型肝炎病毒携带者临床应该以预防为主，以中医药治疗为辅的基本原则处理[5]。虽然对乙型肝炎病毒携带者不予特殊治疗，但一定要做好预防及随访工作，注意自我调养，合理应用中医药调理，防治疾病进一步发展，有效阻断肝硬化的病理进程。因此，正确对待乙型肝炎病毒携带者防治工作，介入心理治疗，加强随访，具有十分重要的临床意义。
参考文献
[1] 王树民，孙慧伶，葛宇黎，等.慢性乙肝病毒携带者肝脏病理与中医证候及体质的相关性探讨[J].浙江中医杂志，2017，52(02)：119.
[2] 黎志全.乙肝的预防与控制问题分析[J].现代诊断与治疗，2015，26(18)：42004201.
[3] 王树民，孙慧伶，葛宇黎，等.慢性乙肝病毒携带者肝脏病理与中医证候及体质的相关性探讨[J].浙江中医杂志，2017，52(02)：119.
[4] 林延超.中医辨证用药与常规用药治疗慢乙肝临床疗效对照分析[J].中国医药科学，2017，07(24)：4244.
[5] 尹燕耀，林云华，宗亚力，等.慢性乙肝病毒携带者肝脏病理与中医证候及体质的相关性探讨[J].北京中医药大学学报，2014，37(03)：204208., 百拇医药(易贤恩 李占香)